Объязательное медицинское социальное страхование

Что такое система обязательного социального медицинского страхования? 

Обязательное социальное медицинское страхование – ОСМС) - это государственная система защиты социальных интересов в области здравоохранения. ОСМС обеспечивает равную медицинскую и лекарственную помощь всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места жительства, дохода. Обязательное социальное медицинское страхование-это модель социальной защиты населения в условиях болезни, травмы, беременности, родов, инвалидности, старости. Многие развитые страны выбрали систему ОСМС, позволяющую малоимущим, нуждающимся в помощи людям перераспределять ресурсы.

Международный опыт

Сегодня весь мир использует три основных модели финансирования здравоохранения: бюджетный, страховой и смешанный.

Бюджетная модель применяется в таких странах, как Великобритания, Испания, Италия, Швеция. 

Социальное страхование существует в Германии, Франции, Бельгии, Корее, Японии, Словакии, ряде стран Восточной Европы, в целом около 30 стран, а личное страхование применяется в США. 

Но многие страны смешиваются с проверенными бюджетными и страховыми образцами.

Казахстан будет внедрять смешанную модель медицинского страхования с учетом лучшего международного опыта.

 Это:

Ø финансовая устойчивость здравоохранения,

Ø высокое качество и доступность медицинских услуг,

Ø обеспечивает широкий спектр медицинских услуг.

По сравнению с другими странами в Казахстане созданы самые благоприятные условия по объему отчислений фонда медицинского страхования.

В соответствии с законопроектом "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан, касающиеся сферы здравоохранения» (планируется внести в парламент) по вопросам медицинского страхования предусмотрены следующие взносы и платежи:  

- работодатели: с 1 июля 2017 года - 1% ;с 2018 года-1,5%,с 2020 года-2% , с 2022 года-3%.%;

- взносы работников: 1% - с 2019 года, с 2020 года-2%;

-взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, физических лиц, получающих доходы по договорам – с 1 июля 2017 года в зависимости от дохода, но не менее 5% от минимальной заработной платы;

-для лиц, не относящихся к рабочей силе (непродуктивно самозанятые) размер взноса – 5% от 1 минимальной заработной платы с 1 января 2018 года;

- государство для уязвимых групп населения с января 2018 года-3,75%, с 2019 года-4%, с 2022 года-4,5 %. .

Так:

В Германии взносы работодателей – 7,3%, работников-8,2%.

В Словакии соответственно - 10% и 4%,

В Литве-3% и 6%.

Для чего необходимы реформы в системе здравоохранения?

ü отсутствие солидарной ответственности в здравоохранении между гражданами и работодателями. Ответственность в здравоохранении лежит только на государственной службе, а ответственность граждан за свое здоровье на должном уровне не сформирована (своевременно проходить диспансеризацию, участвовать в оздоровительных мероприятиях, избавляться от вредных привычек и др.).

ü финансовая нестабильность системы здравоохранения. Несмотря на рост объема средств, затрачиваемых государством на здравоохранение, население не покрывает потребности населения в растущих медицинских услугах. Почему? Поэтому растет уровень рождаемости, увеличивается продолжительность жизни людей, увеличивается хроническая, неинфекционная больная, активно внедряются инновационные технологии, что в свою очередь требует больших затрат.

ü неэффективное управление здравоохранением. Из-за низкого качества медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной помощи высокие затраты на стационарную помощь. В Казахстане 51% затрат на здравоохранение направлено на стационарную помощь. В странах ОЭСР этот показатель составляет 34%.  

ü некачественное предоставление длительных очередей и услуг в медицинских организациях заставляет граждан обращаться в платные поликлиники и оплачивать деньги из своего кармана. Финансовые граждане способны приобрести дорогостоящее лечение и лекарства, но для малообеспеченных граждан ряд медицинских услуг недоступен.

ü рост заболеваемости и хронических заболеваний, а также старение населения вынуждают рост расходов на здравоохранение.

ü жалобы, поступающие в связи с качеством медицинских услуг, низкой профессиональной квалификацией врачей, неэффективностью работы больниц и поликлиник, формируют негативное мнение о системе здравоохранения в целом.

Как эти вопросы решаются в системе обязательного страхования

Ø социальная справедливость и солидарная ответственность – основные принципы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Теперь ответственность за здоровье каждого гражданина возлагается на самого человека, работодателя и государства. Финансовые затраты также подразделяются на принцип общей ответственности, принцип «малоимущие люди оплачивают нуждающимся».

Ø принцип солидарной ответственности в условиях ПМСП обеспечивает всем застрахованным доступ к качественной медицинской помощи независимо от размеров доходов и выплат. Каждый гражданин может выбрать медицинскую индивидуальную или государственную организацию, в которой он лечится. Больницы и поликлиники будут конкурировать для пациента, заинтересованы в повышении качества медицинских услуг и квалификации врачей.  

Ø финансирование сферы здравоохранения позволит компенсировать растущие расходы на медицинскую помощь за счет взносных взносов.  

Ø Фонд социального страхования будет выбирать подрядчиков высокого качества. Качество медицинских услуг ежедневно контролируется Фондом. АМСМС определяет рейтинг лучших подрядчиков и публикует его в печати и на порталах.

Ø после внедрения ПМСП число врачей общей практики увеличилось на 1,8 и позволяет снизить нагрузку на каждого врача на 1500 человек (сейчас на каждого врача общей практики приходится 2140 человек). Это снижает очередность, повышает качество приема и лечения больных.

Ø предусматривается увеличение объема гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее-АДД), возможно увеличение расходов на душу населения в данном направлении. Кроме того, возрастет перечень лекарственных средств, выделяемых на наиболее часто встречающиеся заболевания и масштаб лиц, нуждающихся в амбулаторном лекарственном обеспечении.

Вместе с тем, наряду с увеличением выплат Фонда медицинского страхования, будет увеличиваться объем медицинских услуг. Это позволит снизить очередность с привлечением новых подрядчиков.    

Для работодателей:

* Повышение производительности труда, здоровый коллектив;

· Высокого уровня корпоративной культуры;

* Снижение экономических потерь в отношении заболеваний работников;

* Оптимизация рабочего времени.

Основные преимущества обязательного медицинского страхования:

Получить полный пакет услуг в рамках ОСМС небольшими средствами!

Как работает система обязательного медицинского страхования?

ОСМС основана на солидарной ответственности государства, работодателя и каждого человека. Государство платит взносы экономически неактивным гражданам населения (список ниже). Работодатели-наемные работники, работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в налоговых органах, уплачивают за себя взносы. Таким образом, по принципу общей ответственности «ты сегодня помогает другим, завтра тебе помогут», за счет тех граждан, которые нуждаются в помощи, и позволяет эффективно выделять средства.

Внесая взносы в Фонд медицинского страхования, вы можете получить доступ к дорогостоящим операциям в рамках пакета ОСМС, от приема до полноценного обследования врача и всех видов медицинских услуг в любой поликлинике;

Все будет ясно!

Застрахованный может посетить личный листок в кабинете электронного здравоохранения, ознакомиться с информацией об оказанных медицинских услугах, состоянии здоровья, об уплаченных взносах.

Выбор ОСМС открывает путь к современной доступной медицине, отвечающей потребностям населения.

Как работает система обязательного медицинского страхования?

Если гражданину будет перечислен взнос, он автоматически считается застрахованным. Таким образом, сделав на минимальном уровне взносы, гражданин может воспользоваться всем пакетом медицинских услуг, в том числе дорогостоящими услугами. 

Фонд, в свою очередь, заключит контракты с подрядчиками на оказание медицинских услуг, соответствующих соответствующим требованиям, и строго контролирует качество медицинских услуг.

Фонд социального медицинского страхования выполняет следующие функции::

Ø финансовый оператор по оплате медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). 

Ø стратегический покупатель пакета медицинских услуг в рамках ПМСП.

Помните!

Фонд всегда представляет интересы застрахованных граждан-обратившихся за медицинской помощью.

Средства, перечисленные всеми гражданами, участвующими в системе обязательного социального медицинского страхования, аккумулируются в Фонде социального медицинского страхования (ОСМС).

Фонд оплачивает подрядчикам, оказывающим медицинские услуги, в соответствии с условиями заключенного договора.

Для участников системы медицинского страхования услуги, независимо от размера собственных доходов и накопленных в фонде взносов, доступны одинаково.

На какую медицинскую помощь могут обратиться застрахованные граждане в системе ОСМС?

Ø первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях. Он включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, наблюдение за беременностью, медицинские манипуляции.

Ø квалифицированная и высокотехнологичная медицинская помощь включает профилактические, диагностические и лечебные мероприятия, требующие применения специальных методов и сложных медицинских технологий.

Øв случаях неотложной и неотложной медицинской помощи медицинская помощь оказывается вне медицинских организаций, а в случаях, требующих экстренного медицинского вмешательства (негативные состояния, травмы, отравления, внезапные осложнения сложных больных) в амбулаторных или стационарных условиях.

Øпарная медицинская помощь оказывается при заболеваниях, не угрожающих жизни пациента в стационарных условиях.

Øправовое обеспечение-при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Øпринципиальный уход-это лица, которые не могут служить для себя вследствие заболевания, нуждаются в постоянном постороннем уходе и уходе.

Øпаллиативная помощь направлена на максимальное улучшение качества жизни пациента, страдающего тяжелой болезнью, угрожающей жизни, неизлечимой.

Помните!

Государство бесплатно обеспечивает следующие виды медицинских услуг:

- Скорая медицинская помощь и санитарная авиация:

- Медицинская помощь при лечении социально-значимых заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, сахарный диабет и др.) И в экстренных случаях.

- Профилактическая вакцинация.

Как проводится лекарственное обеспечение в условиях ОСМС?

Лекарственное обеспечение на амбулаторно-поликлиническом уровне проводится на основании рецепта, выписанного врачом, в соответствии с утвержденным перечнем лекарственных средств. Список предусматривает лекарственное обеспечение по 47 больным.

В условиях стационара лекарственное обеспечение проводится в соответствии с утвержденными лекарственными формулярами.

Обеспечение сохранности активов фонда

1.государство гарантирует сохранность активов фонда.

2. хранение активов фонда обеспечивается в следующем порядке.:

1) путем установления правительством Республики Казахстан норм и ограничений регулирования деятельности Фонда, обеспечивающих финансовую устойчивость Фонда;;

2) проведение инвестиционных операций через Национальный банк Республики Казахстан;

3) постановка на учет всех операций по инвестиционному управлению активами Фонда через Национальный банк Республики Казахстан;

4) раздельное распределение собственных средств и активов фонда;

5) проведение ежегодного независимого аудита;

6) представление Фондом отчетности в соответствии с порядком бухгалтерской и финансовой отчетности, утвержденным в соответствии с законодательством Республики Казахстан.;

7) определение со стороны Правительства Республики Казахстан финансовых инструментов, инвестирующих активы фонда.

Кроме того, законопроектом установлены конкретные требования и ограничения, предъявляемые к руководящим работникам фонда.

Прозрачность деятельности СКС осуществляется следующим образом:

* Ежедневный контроль за поступлениями взносов и средств;

* Ежемесячный контроль за оказанными медицинскими услугами;

* Представление в уполномоченные органы (Министерство здравоохранения, Министерство финансов, Правительство, Счетный комитет) стандартных отчетов об использовании средств;

* Ежегодное публикация годовых отчетов для общества (в газетах –кратко, публикация полного отчета на веб-сайте и ряде СМИ)

* Ведение веб-сайта СКСН и публикация в нем следующих сведений:

1) публикация стратегических документов СФС (стратегического плана на 5 лет, краткосрочного плана развития, годового плана););

2) Информация для страховщиков: общие (права, обязанности, возможности, новости, условия и тарифы на обслуживание); через личный кабинет – отчет СКСН пациенту, перечисляющему взносы и пользующемуся услугой.

3) Информация для подрядчиков (нормативно-правовые акты,правила закупок, тарифы, содержание соглашений с подрядчиками, в том числе финансовые данные, различные планы – закупки и контроль).

4) результаты различных исследований, экспертиз в области оказания медицинской помощи.

* Публикация рейтинга подрядчиков (на веб-сайте, газетах).

* Проводить регулярные и целевые встречи с заинтересованными сторонами (представителями подрядчиков, организаций пациентов), обсуждать пробемные вопросы или планируемые новости.

Государство производит оплату за вас следующих условий::

если вы входите в одну из следующих категорий, автоматически становитесь участником Фонда медицинского страхования:

      1) дети;

      2) многодетные матери, награжденные подвесками" Алтын алқа"," Күміс алқа "или получившие ранее звание" Мать-героиня", а также награжденные орденами" Материнская слава " I и II степени;

      3) участники и инвалиды Великой Отечественной войны;

      4) Инвалиды;

      5) лица, зарегистрированные в качестве безработных;

      6) лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;

      7) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования по форме резидентуры;

      8) лица, находящиеся в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), в отпуске по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;

      9) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им возраста трех лет;

      10) пенсионеры;

      11) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности) ;

      12) лица, находящиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

Кроме того, военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов; сотрудники правоохранительных органов освобождаются от уплаты взносов, однако они могут получить медицинские услуги в учреждениях ведомственной системы.

В соответствии с предлагаемыми изменениями в закон» об обязательном социальном медицинском страховании " (предлагается на рассмотрение Парламента РК) предусматривается расширение ряда лиц, которым государство будет уплачивать взносы по вопросам медицинского страхования. Они:

* Неработающие граждане, осуществляющие уход за детьми-инвалидами до 18 лет;

· Для граждан, окончивших высшие учебные заведения, средние технические и профессиональные учебные заведения, средние специальные учебные заведения и послевузовское учебное заведение по очной форме обучения в течение трех календарных месяцев после окончания обучения;

* Неработающие оралманы (до 1 года после регистрации);

* Иностранные и лица без гражданства, проживающие на территории РК (категория лиц, указанных в пункте 1 статьи 26 Закона: дети, пенсионеры, инвалиды, студенты и т. д.))

* В соответствии с действующим законом «Об обязательном социальном медицинском страховании» (далее –Закон) перечисление отчислений и взносов в Фонд социального медицинского страхования является единым оператором по бюджетным и другим бюджетным потокам по социальному обеспечению.

 Через некоммерческое акционерное общество» Государственная корпорация» Правительство для граждан".

Согласно закону, перечисление отчислений (позиций) и взносов производится ежемесячно.

Кроме того, планируется пополнить ряды неплательщиков ФСН следующим образом::

* Лица, работающие в иностранных дипломатических представительствах и приравненных к ним представительствах, учреждениях иностранных государств, аккредитованных в Республике Казахстан;

* Лица, работающие в международных и казахстанских общественных организациях и фондах (не являющиеся налоговыми агентами Казахстана в соответствии с международными соглашениями) ;

· С 1 июля 2017 года они уплачивают взнос в размере 5 процентов от перечисленного дохода.

* Категория неактивного населения, в том числе других самозанятых граждан в соответствии с Законом РК «О занятости населения".

* Граждане, выехавшие за пределы Республики Казахстан, за исключением выезжающих на постоянное место жительства за пределы Республики Казахстан.

Они выплатят с 1 января 2018 года 5% от минимальной заработной платы.

Что нужно знать в связи с изменением срока обязательного медицинского страхования?

22 декабря 2016 года главой государства подписан Закон Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам обязательного социального страхования».

Ø согласно представленному документу, выплата в Фонд государства была перенесена с 1 июля 2017 года на 1 января 2018 года.

Ø срок уплаты взносов работодателями, индивидуальными предпринимателями, частными нотариусами, частными судебными исполнителями, адвокатами, частными медиаторами, получающими доходы по соглашениям гражданско-правового характера с 1 января 2017 года до 1 июля 2017 года. Размер взносов наемных работников в Фонд по-прежнему будет составлять с 2019 года.

Øс 1 января 2018 года вступит в силу право физических лиц на получение медицинской помощи в рамках СКС, право выбора организации здравоохранения, определение объема медицинской помощи, оказываемой в рамках системы СКСН.